年寒（暑）假留校住宿申请表
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姓名 |
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院系 |
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年班级 |
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贴
相
片 |
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性别 |
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移动电话 |
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家庭地址 |
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父母联系电话 |
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假期联系老师 |
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假期联系老师手机 |
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留校时间 |
月 日至 月 日 |
假期住宿校区 |
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留校
住宿
理由
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留校
住宿
承诺 |
本人保证以上内容属实；假期留校期间严格遵守假期住宿管理规定；个人安全自己负责。
本人签名： 年 月 日 |
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留校学生责任人或单位意见
（教研室或院系） |
该学生因科研□ 社会实践□ 工作需要留校，留校学生的留校时间、实验、管理及安全由留学生的老师或单位负责管理。
签名： 签章 年 月 日 |
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注：本表一式两份，一份由主管老师或部门留存，一份由临床医学系留存，主管部门签署意见时做好留校学生统计和教育管理工作。
